本期導讀

受脂肪代謝紊亂、急/慢性合并癥以及衰老相關代謝改變等影響，骨骼肌質(zhì)量和功能丟失在肥胖個體中很常見。過度肥胖伴肌肉質(zhì)量或功能低下被稱為肌少癥性肥胖（Sarcopenic obesity, SO）。此類情況預示著不良臨床結(jié)局，迫切需要提出有效的SO防治策略。然而當前缺乏統(tǒng)一的SO定義和診斷標準，嚴重阻礙了相關研究的進展。2022年4月，歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會（ESPEN）和歐洲肥胖研究協(xié)會（EASO）就SO的定義和診斷標準共同制定一項專家共識：肌少癥性肥胖被定義為肥胖和肌少癥共存的一種疾病。對疑似SO的個體主要通過體重指數(shù)或腰圍以及肌少癥的臨床癥狀和危險因素進行篩查，滿足上述兩項條件則符合SO診斷，并評估其骨骼肌功能和身體成分，根據(jù)有無因身體成分或骨骼肌功能下降引起的并發(fā)癥將SO分為兩期。

復旦大學附屬中山醫(yī)院臨床營養(yǎng)團隊對本共識進行仔細研讀，并整理翻譯成文，為國內(nèi)SO診療和研究提供參考。

一、簡介

肌少癥性肥胖（Sarcopenic obesity, SO）主要表現(xiàn)為肥胖和肌少癥并存。骨骼肌質(zhì)量和功能通常隨著年齡的增長而逐步下降，并伴隨著相對或絕對的體脂增加。事實上，任何年齡段人群發(fā)生肥胖都有可能出現(xiàn)肌少癥，這歸因于脂肪組織關聯(lián)性代謝紊亂產(chǎn)生的負面影響，如氧化應激、炎癥、胰島素抵抗等，因此肥胖可獨立地引起骨骼肌質(zhì)量和功能下降。此外，肥胖人群的慢性非傳染性疾病患病率較高，也會對骨骼肌代謝產(chǎn)生負面影響。久坐不動的生活方式也是肌少癥性肥胖的因和果，出現(xiàn)并發(fā)癥后則會加劇這種惡性循環(huán)。此外，針對多余脂肪的治療性減肥也會不可避免地導致不同程度的骨骼肌丟失，這在減重手術后，尤其是在缺乏營養(yǎng)監(jiān)督管理和隨訪時尤為突出。

另一方面，肌少癥因總能量消耗減少直接促進脂肪堆積，因此肥胖和肌少癥可能會協(xié)同增強彼此的程度。然而，目前仍缺乏SO診斷標準，這將影響對患者的識別和評估以及對SO相關決策和公共衛(wèi)生政策的制定，同時阻礙了SO防治策略的發(fā)展。因此，就SO的定義和診斷標準達成共識是目前的一項緊迫工作。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會（ESPEN）和歐洲肥胖研究協(xié)會（EASO）推動并制定了一項由國際專家小組參與的SO倡議?；谝延械年P于SO定義和診斷標準的文獻，專家組在以下幾方面達成共識：1）SO的定義；2）診斷流程，在潛在的金標準和具有廣泛臨床適用性的基礎上提出篩選方法、診斷和分期標準；3）使用方法和參數(shù)。

二、定義

SO被定義為肥胖和肌少癥共存的一種疾病。

三、診斷流程

對疑似SO個體進行的評估分為兩個不同層次：篩查和診斷。后者進一步分成兩期（圖1）。

2.1. 篩查

篩查SO主要基于同時存在的體重指數(shù)（BMI）或腰圍（WC）升高（有種族特異性參考值）和肌少癥相關指標，如臨床癥狀或危險因素（表1），或經(jīng)過驗證的問卷，如SARC-F量表（圖2）。專家組建議采用WHO推薦的BMI參考值（圖3），而其他特定情況下應采用特定分界值。未來的研究需致力于確定SO研究和臨床實踐中的最佳參考值。

表1. 篩查肌少癥性肥胖的臨床癥狀或危險因素

年齡 > 70歲

慢性疾病診斷（如炎性疾病和器官衰竭或慢性疾?。?，包括但不限于：

慢性心衰慢性腎?。ㄓ绕涫切枰I臟替代療法）慢性腸衰竭或功能障礙慢性肝?。ㄓ绕涫欠蔷凭灾拘愿窝缀透斡不┞院粑到y(tǒng)疾病慢性神經(jīng)和神經(jīng)退行性疾病慢性認知障礙抑郁癥器官移植內(nèi)分泌疾?。ㄈ绱x綜合癥、糖尿病、皮質(zhì)醇增多癥、性腺功能減退和皮質(zhì)激素治療）骨關節(jié)炎癌癥（特別是但不限于乳腺癌或前列腺癌的化療）

近期出現(xiàn)急性疾病/營養(yǎng)事件：

近期住院（特別是但不限于COVID-19、ICU住院、手術）近期大手術或創(chuàng)傷，無論有無并發(fā)癥發(fā)生近期持續(xù)制動或行動不便（如創(chuàng)傷、骨折、骨科疾病）近期食物攝入減少（如飲食量減少50%，持續(xù)時間超過2周）近期體重減輕（包括節(jié)食引起的自主體重減輕和體重循環(huán)綜合征）近期體重迅速增加

長期限制性飲食和減肥手術史：

反復跌倒虛弱、疲憊易疲憊感知到的漸進性運動限制

2.2. 診斷

SO的診斷分兩步進行，依次評估：

1）骨骼肌功能參數(shù)：專家組支持通過握力或膝伸肌力量（可根據(jù)人群體重進行調(diào)整）或椅子坐立測試（5次坐立測試；30s椅子坐立測試）評估骨骼肌力量。關于肌肉功能參數(shù)，需要根據(jù)年齡、性別、種族設定參考值。如果檢測到骨骼肌功能降低，需繼續(xù)評估身體成分。

2）身體成分：專家組支持通過雙能X射線吸收法人體成分分析儀（DXA）或使用作為替代的第二選擇生物電阻抗分析法（BIA）評估身體成分。如情況允許，應盡可能使用CT評估骨骼肌含量。

2.3. 分期

當診斷成立時，應根據(jù)SO的嚴重程度對其進行分期。SO分期定義如下：

I期：沒有因身體成分和骨骼肌功能參數(shù)改變引起的并發(fā)癥；

II期：存在至少一種并發(fā)癥歸因于身體成分和骨骼肌功能參數(shù)改變（如代謝疾病、高脂肪含量和/或低骨骼肌質(zhì)量導致的功能障礙、心血管和呼吸系統(tǒng)疾?。?

圖1. 肌少癥性肥胖的診斷流程。BMI：體重指數(shù)；WC：腰圍；SO：肌少癥性肥胖；DXA：雙能X射線吸收法人體成分分析儀；ALM/W：根據(jù)體重校正的四肢肌肉質(zhì)量；BIA：生物電阻抗分析法；SMM/W：根據(jù)體重校正的總肌肉質(zhì)量；FM：脂肪含量。

圖2. SARC-F量表（總分大于4分者被診斷為肌少癥）

圖3. WHO關于亞洲人群的BMI分界值

四、不足與展望

當前的聲明和建議是基于國際研究小組的專家共識，其優(yōu)勢在于該小組由國際性、多學科成員組成，涵蓋臨床營養(yǎng)、肥胖、肌少癥、老年病學等領域，代表了廣泛觀點的總結(jié)，具有較高接受度。然而，該小組成員由ESPEN和EASO代表選擇和任命，這被認為是一個潛在的不足。此外，以往臨床研究對SO的定義缺乏一致性。因此，目前的陳述并不完全基于循證醫(yī)學證據(jù)。盡管如此，上述建議被認為是現(xiàn)階段最適合用于臨床實踐的方案。專家組計劃在三到五年內(nèi)更新提案，新的數(shù)據(jù)將會確認當前肌少癥性肥胖定義和診斷方案的可行性或提供更合適的方案。特別需要指出的是，專家組鼓勵更多的研究解決目前仍不確定的因素，包括但不限于：

1.參考值：如前所述，目前大多數(shù)參數(shù)未經(jīng)廣泛驗證。迫切需要確定是否應使用參數(shù)來調(diào)整年輕人群或同時代人群的檢測值。最后，應驗證參考值對特定不良結(jié)果（如并發(fā)癥、功能障礙、死亡或其他臨床結(jié)局）的預測價值。

2.相對肌肉和脂肪量：專家組支持使用相對肌肉質(zhì)量，特別是根據(jù)體重校正的四肢肌肉質(zhì)量。此外，專家組也提出了相對脂肪含量概念的重要性，并強調(diào)應進行嚴格的對照研究，以建立最佳評估策略。

3.繼發(fā)性肌少癥性肥胖中的肌肉功能參數(shù)：將肌肉功能參數(shù)的改變作為診斷過程的必要組成部分可能會遺漏一部分人群，特別是對于與同年齡相比肌肉質(zhì)量較低但仍保留相對肌肉功能的年輕患者。因此，專家組建議專門在年輕受試者群體中設立研究，以驗證該流程對年輕群體的預測價值。此外，大多數(shù)癌癥、慢性疾病或住院病人會出現(xiàn)繼發(fā)性肌少癥或繼發(fā)性SO，但在臨床實踐和臨床研究中功能參數(shù)并不是主要關注的結(jié)果，身體成分檢測可能比功能性評估更可行、相關性更高。因此，未來還需進一步研究以確定功能參數(shù)對SO病人臨床結(jié)局的評估和影響。