在臨床查房時，常有腫瘤患者問，“醫(yī)生，我不想天天吊營養(yǎng)針，可以不吊嗎？”，或者有時側(cè)聽到患友之間抱怨說，“醫(yī)生，今天又是給我吊脂肪乳、氨基酸、維生素，但抗腫瘤藥都沒給我多吊幾瓶”……

患者們都有一個共同想法：營養(yǎng)針可以不要，只要抗腫瘤藥就行了。其實，他們沒有意識到，營養(yǎng)支持對腫瘤治療的重要性。

腫瘤患者營養(yǎng)不良，原因有哪些？

據(jù)統(tǒng)計，腫瘤患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)40%-80%，常發(fā)生于胃癌、食管癌、胰腺癌、肝癌、膽道癌、口腔癌、喉部、肺癌、腸癌等。50%-80%的腫瘤患者會進一步發(fā)生惡液質(zhì)，20%的腫瘤患者直接死因是營養(yǎng)不良和惡液質(zhì)，而非腫瘤自身引起。原因包括以下方面：

腫瘤因素

腫瘤細(xì)胞的增殖能力強，奪取和消耗了大部分機體正常代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)；

腫瘤釋放的一些代謝產(chǎn)物，引起患者惡心、嘔吐、味覺嗅覺異常、厭食，能量攝入及利用率顯著下降，引起營養(yǎng)不良；

頭頸部癌、食管、胃癌會引起吞咽困難和吞咽疼痛，導(dǎo)致患者進食困難，進一步引起營養(yǎng)不良；

腫瘤釋放的炎癥介質(zhì)會導(dǎo)致機體糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝異常，包括能量消耗增加和利用效率低，機體貯存的脂肪迅速丟失，肌蛋白過度分解，引起營養(yǎng)不良。

治療因素

手術(shù)治療的術(shù)前禁食，術(shù)后較長一段時間內(nèi)無法正常進食都會影響患者食物攝入，且手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)，使機體分解代謝和能量消耗增加，機體分解肌肉和脂肪，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。放化療或靶向藥引起的胃腸道反應(yīng)，如食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉等，同時患者進食量減少，進而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。

 疼痛和心理因素

腫瘤患者的癌性疼痛作為一種應(yīng)激源，促進機體代謝，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。此外，患者的負(fù)面心理，如恐懼、抑郁、絕望等，引起胃腸功能紊亂、食欲下降、攝入量減少，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。

如何評估腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險？

目前臨床上，推薦營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS 2002）為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查，包括三方面內(nèi)容：疾病的嚴(yán)重程度評分(0-3分)、營養(yǎng)狀況評分(0-3分)及年齡評分，在以上評分基礎(chǔ)上，年齡70歲者加1分，總分為0-7分。

將是否具有營養(yǎng)風(fēng)險的評分切割點定為3分，即NRS評分≧3分為具有營養(yǎng)風(fēng)險，需要給予營養(yǎng)干預(yù)；而NRS＜3分者雖然沒有營養(yǎng)風(fēng)險，但應(yīng)在其住院期間每周篩查1次。

腫瘤患者營養(yǎng)不良的防治策略

營養(yǎng)不良及機體消耗是惡性腫瘤患者常見的致死因素，直接影響腫瘤治療效果，增加并發(fā)癥發(fā)生率，降低生存質(zhì)量，甚至影響預(yù)后。

腫瘤患者病情不同，營養(yǎng)支持治療策略也有所不同，可分為非終末期及終末期腫瘤患者治療。終末期腫瘤患者，指已經(jīng)失去常規(guī)抗腫瘤治療，包括手術(shù)、放療、化療和分子靶向藥物治療等指征的患者，一般來說，預(yù)計生存期不足3個月，否則為非終末期患者。

非終末期腫瘤患者

1.手術(shù)治療：營養(yǎng)治療的目標(biāo)則為提高患者對手術(shù)的耐受性，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率。

研究表明，存在中、重度營養(yǎng)不足的手術(shù)患者，術(shù)前10～14天的營養(yǎng)治療能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。而對無營養(yǎng)不良、輕度營養(yǎng)不良或術(shù)后7天內(nèi)可獲取足量經(jīng)口進食的患者，術(shù)前腸外營養(yǎng)治療并無益處。

只要患者存在部分胃腸道消化吸收功能，應(yīng)盡可能首先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。無法腸內(nèi)營養(yǎng)的或無法滿足機體代謝需求患者，應(yīng)選擇腸外營養(yǎng)，一旦患者腸道功能恢復(fù)時，應(yīng)盡早過渡到腸道喂養(yǎng)。

傳統(tǒng)的術(shù)前10～12小時禁食準(zhǔn)備措施可使患者過早進入分解代謝狀態(tài)，其實不利于術(shù)后康復(fù)。因此，許多國家的麻醉學(xué)會已將擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食時間改為6小時，而術(shù)前禁水只需2小時。

2.化療、放療：營養(yǎng)治療目標(biāo)是預(yù)防和治療營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)，提高患者對化療、放療的耐受性和依從性，控制化療、放療的不良反應(yīng)，改善生活質(zhì)量。

對沒有營養(yǎng)不足的患者不推薦常規(guī)營養(yǎng)治療。

治療開始前已經(jīng)存在中、重度營養(yǎng)不良患者，或在化療、放療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，預(yù)計超過一周或以上不能進食者，應(yīng)及時進行營養(yǎng)治療。

首選腸內(nèi)營養(yǎng)，對于不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)患者，推薦使用腸外營養(yǎng)。如果通過胃腸道每日攝入能量、蛋白質(zhì)低于60％目標(biāo)量超過10天時，應(yīng)補充腸外營養(yǎng)。

 終末期腫瘤患者

終末期惡性腫瘤患者往往伴隨有嚴(yán)重的惡液質(zhì)，此類患者營養(yǎng)治療原則是以保證生活質(zhì)量及緩解癥狀為目的，而能否延長其生存期尚缺乏高標(biāo)準(zhǔn)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

終末期腫瘤患者不推薦常規(guī)進行營養(yǎng)治療。

對有機會接受有效的抗腫瘤藥物者，營養(yǎng)治療會為治療提供機會，使失去指證的患者再獲得治療機會，有益于生存質(zhì)量提高和生存期延長。

對于接近生命終點的患者，只需極少量的食物和水以減少饑渴感，并防止因脫水而引起的精神混亂。過度營養(yǎng)治療反而會加重患者的代謝負(fù)擔(dān)，影響其生存質(zhì)量。

營養(yǎng)治療方式

可按照以下“五階梯”治療原則。當(dāng)相關(guān)治療持續(xù)3-5天仍不能滿足患者目標(biāo)能量需求的60%時，應(yīng)該選擇下一階梯的治療原則。

第一階梯：

飲食+營養(yǎng)教育(包括營養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整)；

第二階梯：

飲食+口服營養(yǎng)補充（ONS）；

第三階梯：

全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）；

第四階梯：

部分腸內(nèi)營養(yǎng)（PEN）+部分腸外營養(yǎng)（PPN）；

第五階梯：

完全腸外營養(yǎng)支持（TPN）。

雖然尚未有證據(jù)表明對于沒有存在營養(yǎng)不良的患者，營養(yǎng)支持可以改善生存預(yù)后，但對于已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的患者，及時給予營養(yǎng)支持治療，可以明顯提高治療的耐受性，改善生活質(zhì)量，對遠(yuǎn)期生存有所獲益。

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