外科患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高1。據(jù)報(bào)告24%~65%的圍手術(shù)期患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)不良的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、再入院率、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均顯著增高2。

口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）是除正常食物外，以增加營(yíng)養(yǎng)攝入為目的，將能夠提供多種宏量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)液體、半固體或粉劑的特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品制劑（FSMP）加入飲品和食物中經(jīng)口服用，是臨床常用營(yíng)養(yǎng)治療方法之一3-4。FSMP是為了滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群需要的一種配方食品，起到營(yíng)養(yǎng)治療的作用5，全營(yíng)養(yǎng)配方FSMP可作為單一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源滿足患者一般營(yíng)養(yǎng)要求，對(duì)外科營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者增加營(yíng)養(yǎng)攝入，改善營(yíng)養(yǎng)狀況具有重要價(jià)值。

ONS在外科患者中應(yīng)用已獲多項(xiàng)指南推薦

1.中國(guó)成人患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023）6中指出，ONS干預(yù)方式靈活，可代替部分食物，也可作為加餐以增加攝入。ONS適用人群較為廣泛，有營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充需求并保留基本吞咽及胃腸功能的人群均可應(yīng)用ONS，如大手術(shù)前后、抗腫瘤治療中、虛弱或肌少癥的老年人等。

2.ESPEN實(shí)踐指南（2021）7指出：推薦所有營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)在腹部大手術(shù)前使用ONS（推薦等級(jí)A-強(qiáng)烈同意）。推薦在入院前開展術(shù)前EN或ONS降低院內(nèi)感染率（推薦等級(jí)GPP-強(qiáng)烈同意）。

3.中國(guó)老年患者腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南（2020）8指出，老年圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持首選ONS，其次管飼EN（證據(jù)A，強(qiáng)推薦，92 %），且ONS應(yīng)該在術(shù)后24h內(nèi)開始（證據(jù)A，強(qiáng)推薦，97%）；對(duì)于髖骨折和骨科手術(shù)的老年患者,提供圍術(shù)期ONS可減少手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生(證據(jù)A，強(qiáng)推薦，92 %)。

4. 加速康復(fù)外科圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)(2019)9推薦：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持首推口服高蛋白質(zhì)食物和ONS，次選管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如熱卡和蛋白質(zhì)無(wú)法達(dá)到目標(biāo)量，可考慮行腸外營(yíng)養(yǎng)支持（證據(jù)質(zhì)量：高級(jí)，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)不良患者推薦使用ONS≥7ｄ。術(shù)前需腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者推薦營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間為7-14ｄ，部分重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，可酌情延長(zhǎng)至 ４周（證據(jù)質(zhì)量：低級(jí)；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。對(duì)于行４級(jí)手術(shù)或有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，均應(yīng)給予較長(zhǎng)時(shí)間的ONS（證據(jù)質(zhì)量：中級(jí)，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）。

ONS在外科患者中的應(yīng)用和獲益

1. 胃腸手術(shù)—降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

一項(xiàng)meta分析納入7項(xiàng)研究，共891例胃腸腫瘤手術(shù)患者，其中446例為ONS組（含有宏量營(yíng)養(yǎng)素及含或不含微量營(yíng)養(yǎng)素），445例為對(duì)照組（接受常規(guī)護(hù)理），旨在評(píng)估術(shù)前ONS對(duì)低收入國(guó)家胃腸癌手術(shù)患者的影響10。結(jié)果顯示，術(shù)前ONS降低了術(shù)后全因手術(shù)并發(fā)癥(RR= 0.53, 95% CI 0.46-0.60, P < 0.001, I2 = 0%，n = 891)、感染(RR=0.52,0.40 - 0.67,P = 0.008, I2 = 0%，n = 570)。表明，術(shù)前使用ONS可有效降低胃腸手術(shù)患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 隨機(jī)效應(yīng)薈萃分析:術(shù)前ONS對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響

圖2 術(shù)前ONS對(duì)胃腸道腫瘤手術(shù)患者感染并發(fā)癥的影響

2.髖部骨折手術(shù)—預(yù)防12個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥

一項(xiàng)meta分析納入41項(xiàng)試驗(yàn)，共3881名受試者，髖部骨折患者隨機(jī)分配營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組(ONS、腸內(nèi)、腸外單獨(dú)或聯(lián)合)與不干預(yù)組或安慰劑組進(jìn)行比較，旨在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)老年人髖部骨折康復(fù)的影響11。結(jié)果顯示，ONS干預(yù)組的并發(fā)癥發(fā)生率降低(123/370 vs 157/367;RR = 0.71, 95% CI = 0.59 ~ 0.86)，且不會(huì)導(dǎo)致嘔吐和腹瀉發(fā)生率的增加(RR= 0.99, 95% CI = 0.47 - 2.05)，表明ONS干預(yù)可有效降低髖部骨折患者一年內(nèi)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不會(huì)增加嘔吐和腹瀉風(fēng)險(xiǎn)，有助于提高患者依從性。

圖3研究結(jié)束時(shí)ONS干預(yù)組與對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)癥的森林對(duì)比圖

食管癌根治術(shù)術(shù)后—改善營(yíng)養(yǎng)狀況和軀體功能

一項(xiàng)meta分析納入納入14篇文獻(xiàn)，包括1040例食管癌根治術(shù)患者，試驗(yàn)組患者接受HEN支持[腸內(nèi)管飼(ETF)和ONS均可]，對(duì)照組僅接受常規(guī)口服飲食，旨在評(píng)價(jià)HEN對(duì)食管癌根治術(shù)患者的有效性和安全性12。meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率低于對(duì)照組（OR=0.47，95%CI=0.33-0.67，P<0.0001），試驗(yàn)組軀體功能評(píng)分高于對(duì)照組（MD=6.67，95%CI=2.86-10.48，P=0.0006）在ETF亞組和ONS亞組分析中，試驗(yàn)組血清白蛋白（ALB）增長(zhǎng)值均高于對(duì)照組（SMD=1.25，95%CI=0.82-1.68，P<0.00001；SMD=0.61，95%CI =0.26-0.97，P<0.00001）。表明，ONS干預(yù)可顯著改善食管癌手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，改善患者軀體功能。

圖4 試驗(yàn)組與對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比較的森林圖

圖5試驗(yàn)組與對(duì)照組軀體功能比較的森林圖

圖6試驗(yàn)組與對(duì)照組ALB變化比較的森林圖

總結(jié)

外科手術(shù)患者因原發(fā)疾病和手術(shù)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高。給予ONS干預(yù)對(duì)改善外科患者營(yíng)養(yǎng)狀況具有重要作用，且已獲多項(xiàng)指南、共識(shí)推薦。FSMP全營(yíng)養(yǎng)配方粉劑配方科學(xué)，可作為重要營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，是實(shí)施ONS的有力工具。隨著FSMP全營(yíng)養(yǎng)配方粉劑在外科患者術(shù)前、圍術(shù)期及出院后中的應(yīng)用，可對(duì)不同疾病類型的外科患者帶來(lái)廣泛獲益。

1.曹偉新.特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品對(duì)圍手術(shù)期病人營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的意義[J].外科理論與實(shí)踐,2016(1):1-3.

2.熊照玉,柯卉,李素云等.圍手術(shù)期患者口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志,2021,56(02):283-288.

3.中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì).口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的指南更新[J].腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志,2023,10(1):64-68.

4. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).成人口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充專家共識(shí).中華胃腸外科雜志，2017，20（4）:361-365.

5.臨床營(yíng)養(yǎng)項(xiàng)目專家工作組.特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品(FSMP)臨床管理專家共識(shí)(2021版)[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué),2021,11(4):91-96.

6.中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).中國(guó)成人患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023版）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2023,103(13):946-974.

7.Weimann A, Braga M, Carli F, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2021 Jul;40(7):4745-4761.

8. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組.中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南(2020)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2020,39(2):119-132.

9. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì),中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)加速康復(fù)外科專業(yè)委員會(huì).加速康復(fù)外科圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)(2019版)[J].中華消化外科雜志,2019,18(10):897-902.

10Knight SR, Qureshi AU, Drake TM, et al. The impact of preoperative oral nutrition supplementation on outcomes in patients undergoing gastrointestinal surgery for cancer in low- and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2022 Jul 21;12(1):12456.

11. Avenell A, Smith JP, TO, Curtain et al. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in older people. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 30;11(11):CD001880. PMCID: PMC6464805..

12. 薛珊,李來(lái)有,梁軍利,等.家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在食管癌患者中有效性和安全性的Meta分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2023,26(20):2540-2547.

素材來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，如侵刪

FSMP