腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)消化道給予較全面的營養(yǎng)素。臨床上多指經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營養(yǎng)素。

優(yōu)點

①營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道和門靜脈吸收,能很好地被機體利用,整個過程符合生理;

②可以維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu),保護腸道屏障功能;

③無嚴(yán)重代謝并發(fā)癥,安全、經(jīng)濟。因此,凡胃腸道功能正常,或存在部分功能者,應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。

適應(yīng)證

1.胃腸道功能正常 ①不能正常經(jīng)口進者:如意識障礙及口腔、咽喉、食管疾病;②處于高分解狀態(tài)者:如嚴(yán)重感染、大面積燒傷、復(fù)雜大手術(shù)后、危重病人(非胃腸道疾病);③處于慢性消耗狀態(tài)者:如結(jié)核、腫瘤等;④肝、腎、肺功能不全及糖不耐受者。

2.胃腸道功能不良 如消化瘺、短腸綜合征、急性壞死性胰腺炎等經(jīng)腸外營養(yǎng)至病情穩(wěn)定時,可逐步增加或過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。

禁忌證

腸梗阻;消化道活動性出血;腹腔或腸道感染;嚴(yán)重腹瀉或吸收不良;休克。

腸內(nèi)營養(yǎng)的實施

(一)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

按營養(yǎng)素預(yù)消化的程度,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分為以整蛋白為主的制劑和以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑2類,標(biāo)準(zhǔn)能量密度為4.18kJ(1kcal)/ml。選擇時應(yīng)考慮病人的年齡、疾病種類、消化吸收功能、喂養(yǎng)途徑及耐受力,必要時調(diào)整配方。

1.以整蛋白為主的制劑其蛋白質(zhì)源為酪蛋白、乳清蛋白等,碳水化合物源為麥芽糖、蔗糖或糊精,脂肪源是大豆油、花生油等植物油,含有多種電解質(zhì)、維生素及微量元素,通常不含乳糖。溶液的滲透壓接近等滲(約320mmol/L),適用于胃腸道功能正?；蚧菊Ｕ摺Ｄ承┡浞竭€含有谷氨酰胺、膳食纖維等,在維持腸道黏膜正常結(jié)構(gòu)和功能方面發(fā)揮重要作用。

2.以蛋白水解產(chǎn)物(或氨基酸)為主的制劑其蛋白質(zhì)源為乳清蛋白水解產(chǎn)物、肽類或結(jié)晶氨基酸,碳水化合物源為低聚糖、糊精,脂肪源為大豆油及中鏈甘油三酯,含多種電解質(zhì)、維生素及微量元素。不含乳糖和膳食纖維。滲透壓較高(470-850mmol/L)。適用于胃腸道消化、吸收功能不良者。

近年來腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的研制和發(fā)展較快,已有組件制劑或配方(如蛋白質(zhì)組件、脂肪組件等),以適應(yīng)病人的特殊需要;也有特殊治療用制劑(如肝衰竭用制劑、腎病專用制劑等),以滿足個性化營養(yǎng)支持的需要。

(二)腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑

多數(shù)病人因經(jīng)口攝入受限或不足而采用管飼,有經(jīng)鼻插管或造口途徑。

1.經(jīng)鼻胃管或胃造口適用于胃腸功能良好的病人。鼻胃管多用于短期(1個月內(nèi))腸內(nèi)營養(yǎng)支持者;管飼時患者床頭抬高30-45°，可減少吸入性肺炎的發(fā)生。胃造口適用于需長期營養(yǎng)支持者。

2.經(jīng)鼻腸管或空腸造口適用于胃功能不良、誤吸危險性較大者。鼻腸管多用于短期(1個月內(nèi))營養(yǎng)支持者;空腸造口適用于長期營養(yǎng)支持者,后者可同時進行胃十二指腸減壓或經(jīng)口進食。

(三)腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式

1.按時分次給予 適用于喂養(yǎng)管端位于胃內(nèi)和胃腸功能良好者。將配好的腸內(nèi)營養(yǎng)液用注射器分次緩慢注入,每次入量100~300ml,在10~20分鐘內(nèi)完成。此方式易引起胃腸道反應(yīng)。

2.間隙重力滴注 將營養(yǎng)液置于吊瓶內(nèi),經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連,借助重力緩慢滴注。每次入量在2~3小時內(nèi)完成,間隔2~3小時，適用于病情穩(wěn)定、耐受良好且接受長期管飼的患者，以恢復(fù)正常的飲食節(jié)律;若出現(xiàn)不耐受，建議暫停或降低輸注速度至原先耐受的水平后，再逐漸增加輸注速度，或?qū)㈤g歇輸注改為連續(xù)輸注，每隔4~6 h使用至少30 ml的生理鹽水對腸內(nèi)營養(yǎng)管路進行沖洗，以避免管路堵塞。 

間歇輸注比連續(xù)輸注更接近正常膳食，使患者在兩次給藥間有更大的自主時間，還能維持適當(dāng)?shù)奈竷?nèi)pH水平，刺激胃腸道激素的分泌，有助于促進消化，且有利于糖尿病患者的血糖控制。但間歇輸注可能會引起腹脹和腹瀉，而且向空腸輸送營養(yǎng)液可能會引起傾倒綜合征。

3.連續(xù)輸注 裝置與間隙重力滴注相同,在12~24小時內(nèi)持續(xù)滴注。采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵可保持恒定滴速,便于監(jiān)控管理,尤其適用于重癥患者和大手術(shù)后的患者，胃腸道功能和耐受性較差、經(jīng)十二指腸或空腸造口管飼的病人，連續(xù)輸注可能改變胃內(nèi)pH水平，導(dǎo)致細菌繁殖，對于有高誤吸風(fēng)險的患者，調(diào)控適宜的輸注速度，但應(yīng)避免24 h持續(xù)輸注。

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度過快或過慢，一方面可引起患者血糖水平的明顯波動，不利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，甚至發(fā)生高滲性非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥;另一方面，可能造成或加重患者的胃腸道癥狀。

治療初期的輸注方式以連續(xù)輸注為佳，選擇低能量密度、低劑量及低速度的方式，可避免大量輸注造成的消化道刺激，可有效減少胃潴留、腹瀉的發(fā)生，并可以為吸收能力受限的患者提供最大程度的營養(yǎng)支持。

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