一直以來(lái)的循證醫(yī)學(xué)研究表明，機(jī)體代謝與營(yíng)養(yǎng)的狀態(tài)是直接影響危重癥患者轉(zhuǎn)歸的重要因素。

當(dāng)今的營(yíng)養(yǎng)支持已成為危重癥患者綜合性支持治療的一個(gè)必要的組成部分，特別是在老年重癥患者當(dāng)中尤為突出，營(yíng)養(yǎng)支持也不是單純的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，對(duì)危重癥的患者來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)支持在給予方式與途徑、合理的能量補(bǔ)充及藥理營(yíng)養(yǎng)素對(duì)疾病進(jìn)程的影響、以及營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥的處理等方面均能發(fā)揮巨大的作用。

營(yíng)養(yǎng)支持初期認(rèn)識(shí)

自1968年Dudrick與Wilmore提倡靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)至今已歷時(shí)40余年，其中在臨床營(yíng)養(yǎng)代謝、營(yíng)養(yǎng)制劑和輸注的理論研究與臨床實(shí)踐都有了很大的進(jìn)展，在治療學(xué)中所起的作用已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)營(yíng)養(yǎng)供給的范疇，對(duì)危重癥與營(yíng)養(yǎng)不良病人的治療，起著補(bǔ)充、治療以及藥物性的作用。

由于機(jī)體在不同階段具有不同的代謝特點(diǎn)，臨床上的稱(chēng)謂也由“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”改為“代謝支持”，就是營(yíng)養(yǎng)供給量以不增加機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)為前提，尤其在應(yīng)激患者和代謝率較低的患者（如老年重癥患者）。

據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為體液免疫受損、Ｔ輔助淋巴細(xì)胞的數(shù)量以及功能下降。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能調(diào)節(jié)腸道屏障，提高機(jī)體腸道分泌型IgA水平以及改善機(jī)體免疫功能，大大提高機(jī)體抗感染能力。

老年重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持再認(rèn)識(shí)

進(jìn)入到20世紀(jì)80年代后期，人們對(duì)腸道功能又有了新的認(rèn)識(shí)，繼以重視腸道屏障功能?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)腸道屏障功能障礙后，將會(huì)出現(xiàn)腸道細(xì)菌易位，會(huì)引起機(jī)體代謝紊亂，繼而發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征，甚至膿毒血癥；而腸黏膜的修復(fù)、增長(zhǎng)需要有食糜與腸黏膜直接接觸，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要性有了進(jìn)一步提高。

概括起來(lái)就是營(yíng)養(yǎng)支持除供給營(yíng)養(yǎng)外，還具有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸功能與結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)和改善病人生存率等的作用；同時(shí)有研究均認(rèn)為，營(yíng)養(yǎng)支持一詞現(xiàn)已不能涵蓋營(yíng)養(yǎng)在現(xiàn)代治療學(xué)中的作用，宜用營(yíng)養(yǎng)治療更為合適，這更能說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)支持在臨床治療中的必要性，不同營(yíng)養(yǎng)途徑對(duì)機(jī)體的影響已為大家所熟知。

對(duì)比與急重癥患者而言，慢性重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持更具有特點(diǎn)，它是重癥營(yíng)養(yǎng)比較特殊的群體，有著急重癥患者不同的營(yíng)養(yǎng)方式。老年慢性重癥是這特殊群體的主力軍。慢性重癥狀態(tài)目前定義為持續(xù)器官功能衰竭，指的是需入住ICU大于21d的患者。

隨著我國(guó)社會(huì)的老齡化，老年慢性重癥狀態(tài)的患病率雖在逐年增加，但是能指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)治療的相關(guān)研究卻很少。2009年版美國(guó)重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南中還未出現(xiàn)該專(zhuān)題，2016年版指南對(duì)此專(zhuān)題也只做了簡(jiǎn)要的介紹，標(biāo)準(zhǔn)流程化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持管理和血糖控制是最這次主要的推薦意見(jiàn)，其他還包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練流程和內(nèi)分泌治療，以及強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化高蛋白質(zhì)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

營(yíng)養(yǎng)治療方式、途徑及能量需求

隨著臨床營(yíng)養(yǎng)研究與認(rèn)識(shí)的深入，以及臨床供給與應(yīng)用技術(shù)上的改進(jìn)，特別是關(guān)于胃腸營(yíng)養(yǎng)在危重癥發(fā)生發(fā)展中作用的了解，營(yíng)養(yǎng)支持方式已由胃腸外營(yíng)養(yǎng)為主要的營(yíng)養(yǎng)支持，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)鼻胃（鼻）空腸導(dǎo)管或胃（腸）造口等途徑為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在保護(hù)腸黏膜的完整性、防治腸道細(xì)菌移位、降低腸源性感染和支持腸道免疫系統(tǒng)方面具有獨(dú)特作用。27項(xiàng)涉及1828例外科病人臨床研究的薈萃分析結(jié)果顯示，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者其發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)低于接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者。

另有臨床研究顯示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，有助于降低重癥患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，對(duì)于胃腸道具有一定功能的重癥患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是首先考慮選擇的營(yíng)養(yǎng)供給途徑。經(jīng)胃或空腸導(dǎo)管的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)盡可能于24～48h內(nèi)給予；在腸道耐受良好的前提下，并于48～72h達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)速度與數(shù)量。

胃腸外營(yíng)養(yǎng)是非生理途徑，因此具有很多弊端，比如導(dǎo)致腸黏膜萎縮、肝內(nèi)膽汁淤積、置管過(guò)程中可能出現(xiàn)各種損傷以及留置的靜脈導(dǎo)管可能導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持最突出的優(yōu)點(diǎn)就是符合生理，能維護(hù)腸黏膜屏障功能和胃腸道消化、吸收和分泌功能，改善門(mén)靜脈和肝的血流灌注，避免胃腸道結(jié)構(gòu)萎縮等。

因此，在危重癥病人救治過(guò)程中，特別強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，其目的絕不在于為病人提供足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)底物，而是希望通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持保護(hù)腸黏膜屏障，改善胃腸道和門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液供應(yīng)。在應(yīng)用胃腸外營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中，同樣希望能在腸功能允許的范圍內(nèi)盡量添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以減輕全靜脈營(yíng)養(yǎng)所帶來(lái)的一系列并發(fā)癥。

胃腸外+腸內(nèi)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持不僅能為機(jī)體提供充足的熱量，減輕單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給腸道帶來(lái)的高負(fù)荷，避免腸道對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不耐受而出現(xiàn)消化道并發(fā)癥，而且還能保護(hù)腸黏膜屏障和內(nèi)臟血液灌注，降低胃腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率。

危重病的初期營(yíng)養(yǎng)支持治療的熱量供應(yīng)以20～25Kcal·kg-1·d-1為宜，在合成代謝的恢復(fù)期可供應(yīng)25～30Kcal·kg-1·d-1。對(duì)于病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷的危重病患者，在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后能量補(bǔ)充需要適當(dāng)增加，目標(biāo)喂養(yǎng)可達(dá)30～35Kcal·kg-1·d-1，否則將難以糾正患者的低蛋白血癥。

近年來(lái)多中心研究證明，營(yíng)養(yǎng)治療管理方案有助于使更多的患者達(dá)到目標(biāo)能量供給和提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持所占的比例，以保證胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的有效實(shí)施。

老年重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估

老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與病死率、感染或應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率、住院天數(shù)等呈負(fù)相關(guān)。建立周密的營(yíng)養(yǎng)支持方案應(yīng)成為老年患者整個(gè)治療計(jì)劃中的重要組成部分。當(dāng)老年患者經(jīng)1：7進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)受限、處于饑餓狀態(tài)3d以上或營(yíng)養(yǎng)攝入不足狀態(tài)7～10d時(shí)應(yīng)及時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下的腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施是安全、有效的。臨床上常用評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)包括：血漿白蛋白（35～45g/L，半衰期為16～20d，＜35g/L為低于正常范圍）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（2.0～4.0g/L，半衰期為8～10d）、前白蛋白（250～400mg/L，半衰期2～3d，＜180g/L為低于正常范圍）和視黃醇結(jié)合蛋白（26～76mg/L，半衰期10～12h）。當(dāng)處于感染和炎癥期時(shí)，建議同時(shí)檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白。

由于住院患者在應(yīng)激狀況下，分解代謝亢進(jìn)，短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)血漿蛋白濃度降低，半衰期較長(zhǎng)的白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白可反映人體內(nèi)蛋白質(zhì)的虧損。而半衰期短、代謝量少的前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白則更敏銳地反映蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)狀況，因而可反映短期營(yíng)養(yǎng)支持的效果；其他指標(biāo)包括肌力、生活質(zhì)量及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素等。

握力反映上肢肌肉的力量和功能，與骨骼肌增長(zhǎng)和減少有密切關(guān)系，可用于監(jiān)測(cè)患者手術(shù)前后肌力的變化或長(zhǎng)期隨訪，當(dāng)然生活質(zhì)量也可以反映營(yíng)養(yǎng)功能的變化。目前，老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)是綜合評(píng)估患者病理、心理和生理情況的重要指標(biāo)。

2016版成人重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持療法實(shí)施與評(píng)定指南則推薦營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002和危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，因此目前在臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具中只有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002和危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。

老年重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)

能量與蛋白質(zhì)消耗與需求增加是應(yīng)激后代謝改變的特點(diǎn)，嚴(yán)重應(yīng)激后，使分解代謝明顯高于合成代謝，出現(xiàn)了骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)的迅速消耗、伴有胰島素抵抗的應(yīng)激性高血糖、脂肪的動(dòng)員與分解加速。這些改變導(dǎo)致嚴(yán)重的能量與營(yíng)養(yǎng)的負(fù)平衡，進(jìn)一步導(dǎo)致重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況的迅速下降。

尤其是重癥患者細(xì)胞免疫和體液免疫功能均降低，在急性期更明顯，早期腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療，既可以保證患者的基本營(yíng)養(yǎng)需要，同時(shí)也發(fā)揮免疫調(diào)理作用，從而促進(jìn)重癥患者盡快恢復(fù)。

某些營(yíng)養(yǎng)素具有特殊的藥理作用，它們的添加并非作為營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，而是作為疾病藥物治療的一部分。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，它對(duì)于腸黏膜和免疫細(xì)胞的特殊作用，使其在危重疾病狀態(tài)下具有特別重要的意義，接受完全腸外營(yíng)養(yǎng)的重癥患者，添加藥理劑量的谷氨酰胺，可獲得降低并發(fā)癥與病死率的效果。

Ω-3聚不飽和脂肪酸與抗氧化營(yíng)養(yǎng)素（維生素E、維生素C、β-胡蘿卜素等）可通過(guò)影響嚴(yán)重感染、感染性休克以及急性呼吸窘迫綜合征患者的生存率與機(jī)械通氣及住ICU時(shí)間，獲得改善預(yù)后的效果。

根據(jù)最新指南目前已不推薦急性呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中常規(guī)使用具有抗炎作用的脂肪，而對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷或重癥患者指南則推薦使用魚(yú)油。

營(yíng)養(yǎng)不良也是影響老年患者結(jié)局的主要負(fù)面因素之一；未糾正的營(yíng)養(yǎng)不良還是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上升的重要原因。同時(shí)，針對(duì)無(wú)法正常進(jìn)食的營(yíng)養(yǎng)不良患者給予合理的腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能夠改善營(yíng)養(yǎng)狀況并最終降低病死率、縮短平均住院日、減少醫(yī)療經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)等。

就危重癥患者而言，營(yíng)養(yǎng)治療已經(jīng)是其綜合性治療中的一個(gè)重要部分，應(yīng)在內(nèi)穩(wěn)態(tài)嚴(yán)重失衡糾正后盡早開(kāi)始，最大限度地減緩營(yíng)養(yǎng)不良的程度及其對(duì)器官功能及預(yù)后的影響。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首先應(yīng)考慮的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)應(yīng)考慮添加腸外營(yíng)養(yǎng)以保證能量與營(yíng)養(yǎng)的供給。

總結(jié)

總之，營(yíng)養(yǎng)治療是理論研究、實(shí)踐研究與臨床實(shí)踐的科學(xué)綜合措施。臨床營(yíng)養(yǎng)的基本作用雖是為機(jī)體提供能量來(lái)源和代謝底物，維持和改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，但通過(guò)選擇不同的營(yíng)養(yǎng)途徑、不同的營(yíng)養(yǎng)成分和不同的營(yíng)養(yǎng)素劑量，可達(dá)到不同的治療效果，包括保護(hù)內(nèi)臟的結(jié)構(gòu)和功能、免疫調(diào)節(jié)作用、干預(yù)炎癥反應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)代謝、治療某些疾病等，其生理和藥理的作用，甚至能超過(guò)藥物的效果，而且與藥物相比，不良反應(yīng)輕微。

因此，臨床醫(yī)師應(yīng)像使用治療藥物一樣來(lái)使用胃腸外營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，不僅要知道應(yīng)該用，而且還應(yīng)知道該怎么用，用什么，用多少，達(dá)到什么目的和治療效果等，這樣才能充分發(fā)揮臨床營(yíng)養(yǎng)的治療作用。

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