腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是指通過胃腸道以外途徑（即靜脈途徑）提供營養(yǎng)的方式。腸外營養(yǎng)是腸道功能衰竭病人必不可少的治療措施，挽救了大量危重病人的生命，療效確切。凡是需要營養(yǎng)治療，但無法通過胃腸道途徑供給或通過胃腸道無法滿足機體對營養(yǎng)素需要量的病人均為腸外營養(yǎng)的適應證。

（一）腸外營養(yǎng)制劑

腸外營養(yǎng)由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解質(zhì)及微量元素等基本營養(yǎng)素組成，以提供病人每日所需的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)，維持機體正常代謝。

1.碳水化合物制劑

葡萄糖是腸外營養(yǎng)中最主要的能源物質(zhì)，其來源豐富，價廉，無配伍禁忌，符合人體生理要求，省氮效果肯定。腸外營養(yǎng)時葡萄糖的供給量一般為 3～3.5g/（kg·d），供能約占總熱量的 50%～60%。嚴重應激狀態(tài)下病人的葡萄糖供給量降至 2～3g/（kg·d），以避免攝入過量所致的代謝副作用。

2.氨基酸制劑

氨基酸是腸外營養(yǎng)的氮源物質(zhì)，是機體合成蛋白質(zhì)所需的底物。由于各種蛋白質(zhì)由特定的氨基酸組成，因此輸入的氨基酸液中各種氨基酸配比應該合理，才能提高氨基酸的利用率，有利于蛋白質(zhì)的合成。腸外營養(yǎng)理想的氨基酸制劑是含氨基酸種類較齊全的平衡型氨基酸溶液，包括所有必需氨基酸。腸外營養(yǎng)時推薦的氨基酸攝入量為 1.2～1.5g/（kg·d），嚴重分解代謝狀態(tài)下需求量增加。

3.脂肪乳劑制劑

脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)中理想的能源物質(zhì)，可提供能量、生物合成所需碳原子及必需脂肪酸。脂肪乳劑具有能量密度高、等滲、不經(jīng)尿排泄、富含必需脂肪酸、對靜脈壁無刺激、可經(jīng)外周靜脈輸注等優(yōu)點。一般情況下腸外營養(yǎng)中脂肪乳劑的供能應占總熱量的 30%～40%，劑量為甘油三酯 0.7～1.3g/（kg·d）。脂肪乳劑的輸注速度為 1.2～1.7mg/（kg·min）。存在高脂血癥（血甘油三酯＞4.6mmol/L）的病人，脂肪乳劑攝入量應減少或停用。臨床上常用的脂肪乳劑有長鏈脂肪乳劑、中/長鏈脂肪乳劑、含橄欖油脂肪乳劑以及含魚油脂肪乳劑，不同脂肪乳劑各有其特點。

4.電解質(zhì)制劑

電解質(zhì)對維持機體水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護各種酶的活性和神經(jīng)、肌肉的應激性均有重要作用。

5.維生素及微量元素制劑

維生素及微量元素是維持人體正常代謝和生理功能所不可缺少的營養(yǎng)素。腸外營養(yǎng)時需要添加水溶性和脂溶性維生素以及微量元素制劑，以避免維生素及微量元素缺乏癥。

（二）腸外營養(yǎng)液的配制

為使輸入的營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)更好地代謝和利用，減少污染等并發(fā)癥發(fā)生的機會，主張采用全營養(yǎng)液混合方法，將各種營養(yǎng)制劑混合配制后輸注。腸外營養(yǎng)液配制所需的環(huán)境、無菌操作技術、配制流程、配制順序均有嚴格的要求。目前，我國許多醫(yī)院均建立了靜脈藥物配制中心，充分保證了腸外營養(yǎng)液配制的安全性。為確保混合營養(yǎng)液的安全性和有效性，不允許在腸外營養(yǎng)液中添加其他藥物。近年來隨著新技術、新材料不斷問世，出現(xiàn)了標準化、工業(yè)化生產(chǎn)的腸外營養(yǎng)產(chǎn)品。這種營養(yǎng)產(chǎn)品有多個分隔腔，分裝氨基酸、葡萄糖和脂肪乳劑等制劑，隔膜將各成分分開以防相互發(fā)生反應，使用前用手加壓即可撕開隔膜，使各成分立即混合。標準化多腔腸外營養(yǎng)液節(jié)省了配制所需的設備，簡化了步驟，常溫下可保存較長時間，有很好的臨床應用前景。

（三）腸外營養(yǎng)輸注途徑

主要有中心靜脈和周圍靜脈途徑。中心靜脈途徑適用于需要長期腸外營養(yǎng)或輸注高滲透壓營養(yǎng)液的病人。臨床上常用的中心靜脈途徑有：①頸內(nèi)靜脈途徑；②鎖骨下靜脈途徑；③經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）途徑。周圍靜脈途徑是指經(jīng)淺表靜脈，大多數(shù)是經(jīng)上肢末梢靜脈。周圍靜脈途徑具有應用方便、安全性高、并發(fā)癥少而輕等優(yōu)點，適用于只需短期（＜2 周）腸外營養(yǎng)者。

（四）腸外營養(yǎng)液的輸注方式

有持續(xù)輸注法和循環(huán)輸注法兩種。持續(xù)輸注法是指營養(yǎng)液在 24 小時內(nèi)持續(xù)均勻輸入體內(nèi)。由于各種營養(yǎng)素同時按比例輸入，對機體氮源、能量及其他營養(yǎng)物質(zhì)的供給處于持續(xù)狀態(tài)，對機體的代謝及內(nèi)環(huán)境的影響較少。其缺點是耗時長，影響病人日?；顒踊蚱渌后w、藥物的輸注，該方法一般提倡應用于初始實施腸外營養(yǎng)的病人。循環(huán)輸注法是在持續(xù)輸注營養(yǎng)液基礎上縮短輸注時間，方便病人日?；顒?。其缺點是對機體代謝影響較大，容易引起高血糖、短時體液負荷過大等。循環(huán)輸注法通常適用于病情穩(wěn)定、需長期腸外營養(yǎng)，且腸外營養(yǎng)量無變化者。

（五）腸外營養(yǎng)并發(fā)癥及防治

腸外營養(yǎng)并發(fā)癥主要有導管相關并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、臟器功能損害及代謝性骨病等。

1.導管相關并發(fā)癥

分為非感染性并發(fā)癥及感染性并發(fā)癥兩大類。前者大多數(shù)是在中心靜脈導管放置過程中發(fā)生氣胸、空氣栓塞、血管或神經(jīng)損傷等，少數(shù)由長期應用、導管護理不當或拔管操作所致，如導管脫出、導管折斷、導管堵塞等。感染性并發(fā)癥主要指靜脈導管相關性感染（catheter-related infection，CRI），CRI 的發(fā)生與置管的部位、留置時間、導管類型以及病人的基礎疾病等有關，包括導管局部皮膚或周圍組織的感染和全身相關血流感染。導管性菌血癥或敗血癥是腸外營養(yǎng)嚴重的靜脈導管相關性感染，臨床上常表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、低血壓，嚴重者可出現(xiàn)意識模糊，應及時處理。周圍靜脈相關并發(fā)癥主要是血栓性靜脈炎。

2.代謝性并發(fā)癥

腸外營養(yǎng)提供的營養(yǎng)物質(zhì)直接進入血液循環(huán)，營養(yǎng)底物過量或不足均容易引起機體代謝紊亂和器官功能異常，產(chǎn)生代謝性并發(fā)癥，如高血糖、低血糖、氨基酸代謝紊亂、高血脂、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂養(yǎng)綜合征、維生素及微量元素缺乏癥等。

3.臟器功能損害

長期腸外營養(yǎng)可引起肝損害，主要病理改變?yōu)楦闻K脂肪浸潤和膽汁淤積，主要與長期禁食時腸內(nèi)缺乏食物刺激、腸道激素的分泌受抑制、過高能量供給或不恰當?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)攝入等有關。此外，長期禁食可導致腸黏膜上皮絨毛萎縮，腸黏膜上皮通透性增加，出現(xiàn)腸道免疫功能障礙，導致腸道菌群異常、腸道細菌易位和腸源性感染。

4.代謝性骨病

部分長期腸外營養(yǎng)的病人出現(xiàn)骨鈣丟失、骨質(zhì)疏松、血堿性磷酸酶水平增高、高鈣血癥、尿鈣排出增加、四肢關節(jié)疼痛，甚至骨折等表現(xiàn)，稱為代謝性骨病。

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